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DOAK oder VKA?

Orale Antikoagulation:

Eine patientenindividuelle Entscheidung

Interview mit Dr. med. Christoph Sucker

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) haben die therapeutischen Optionen in der oralen Antikoagulation entscheidend erweitert. Wie beurteilen Sie die Einsatzfähigkeit der DOAK im Alltag?
Wir waren ursprünglich der Auffassung, weniger Nebenwirkungen unter den neuen oralen Antikoagulanzien zu haben, das ist ja auch das, was die Studien uns suggerieren. Aber man muss immer erst einmal in der täglichen Praxis beobachten wie diese Medikamente im Vergleich zur Studiensituation wirken. Ich denke, wir haben bereits einiges gelernt, und müssen feststellen, dass wir eben auch unter den direkten oralen Antikoagulanzien mit Nebenwirkungen konfrontiert sind.

Können Sie das konkretisieren?
Ein Beispiel sind gastrointestinale Blutungen. Der Grund hierfür liegt im Wirkmechanismus der DOAK, die im Gegensatz zu VKA direkt im Gastrointestinaltrakt wirken und so bei vorgeschädigter Schleimhaut Blutungen auslösen können. Es gibt aber auch Patienten, die zum Beispiel unspezifische Nebenwirkungen wie Gelenksbeschwerden oder Übelkeit entwickeln.

Inwieweit sind die internationalen Studien auf Deutschland übertragbar?
Nur begrenzt, denn innerhalb der Zulassungsstudien wurde der Einsatz der DOAK immer mit dem von Warfarin verglichen. In Deutschland kommt aber in erster Linie Phenprocoumon zum Einsatz. Wir wissen aber, dass die Einstellungsqualität unter Warfarin häufig schlechter ist als jene unter Phenprocoumon. Auch die Einstellungsqualität der INR-Werte ist in Deutschland deutlich besser als in der international vergleichenden Gesamtbetrachtung innerhalb der Zulassungsstudien.

„Stabil eingestellte VKA-Patienten sollten nicht auf DOAK umgestellt werden – das hat meine jahrelange Erfahrung gezeigt.“

Wie ist aus Ihrer Sicht die fehlende Monitoringmöglichkeit bei den DOAK zu bewerten?
Diese Thematik wird zunehmend kritisch diskutiert. Stellen wir uns einfach mal einen Bluthochdruckpatienten unter antihypertensiver Therapie vor. Da ist ein Monitoring in Form regelmäßiger Blutdruckkontrollen ja völlig selbstverständlich, um zu erkennen, ob die Einstellung gut ist. Genauso beim Diabetiker, wo unter jeder Therapie eine Erfolgskontrolle erfolgen muss. Egal, ob das über Harnzucker, Blutzucker oder einen sonstigen Parameter geschieht.

Ich selber nehme einen Fettsenker ein, und da möchte ich natürlich periodisch überprüft haben, ob dieser auch den gewünschten Effekt, sprich die Senkung des Cholesterins, hervorruft. Und genau dieselbe Anforderung haben wir bei der Antikoagulation natürlich auch. Meine Erfahrung zeigt, dass sich Patienten einfach sicherer fühlen, wenn ein therapiebegleitendes Monitoring durchgeführt wird, wie es unter den Cumarinen der Fall ist.

Können Sie das konkretisieren?
Gerade ein Patient, der mal eine Blutungskomplikation gehabt hat, möchte natürlich unbedingt wissen, ob seine Einstellung adäquat ist, oder ob sie gegebenenfalls zu hoch ist, und er eben wieder Gefahr läuft, eine weitere Blutungskomplikation zu erleiden.

Inwieweit bieten Monitoringmöglichkeiten bei der oralen Antikoagulation noch Vorteile?
Zum Beispiel bei Patienten, die wenig compliant sind, und wir wissen möchten, ob sie ihre Gerinnungshemmer überhaupt  einnehmen. Ein anderes Beispiel sind Operationen oder Verletzung, wo der behandelnde Arzt natürlich wissen muss, ob er mit Blutungskomplikationen zu rechnen hat – sind doch häufig vor einem operativen Eingriff noch relevante Konzentrationen eines dieser Antikoagulanzien an Bord. Da fehlt uns zurzeit im klinischen Alltag (bei der Gabe von DOAK) das geeignete Messverfahren.

Was ist also Ihr persönliches Fazit zu den Möglichkeiten der modernen oralen Antikoagulation?
Man muss immer genau hinschauen, wenn ein Patient neu eingestellt werden soll. Wie sieht die jeweilige Zulassung der entsprechenden Medikamente aus und wie ist die individuelle Konstitution des Patienten? Darüber hinaus sollten stabil eingestellte VKA-Patienten nicht auf DOAK umgestellt werden – das hat meine jahrelange Erfahrung gezeigt.

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